Background: La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è uno degli infortuni sportivi più comuni e con conseguenze fisiche e psicosociali a breve termine significative. Il 79% degli atleti professionisti ritorna allo sport al livello praticato precedentemente all’infortunio; la percentuale si abbassa al 60% se prendiamo in considerazione gli atleti amatoriali. Inoltre, l’incidenza di una lesione del neolegamento o del LCA controlaterale dopo il ritorno allo sport è compresa tra il 10% e il 25% a seconda delle popolazioni analizzate. Questo infortunio porta all’interruzione dei meccanocettori presenti sul LCA alterando i segnali somatosensoriali e diminuendo l’input afferente al sistema nervoso centrale (SNC). La conseguente diminuzione del senso della posizione articolare e della cinestesia, insieme all’aumentata attività nocicettiva e alla presenza del versamento, potenzialmente altera il controllo motorio e il pattern d’attivazione cerebrale. La comprensione di queste alterazioni deve quindi portare a nuovi standard della riabilitazione e dell’apprendimento del controllo motorio. . Nei programmi di prevenzione degli infortuni al LCA abitualmente utilizzati, gli atleti imparano capacità motorie in condizioni piuttosto controllate che fanno affidamento sui meccanismi di feedback neuromuscolare. Le richieste sul campo, dovrebbero imporre interventi che incorporino elementi di anticipazione, perturbazioni, focus dell’attenzione e controllo visuo motorio legati all’interazione con l’ambiente all’interno di un compito complesso (1).
Obiettivi: Determinare quali sono le strategie riabilitative più efficaci per promuovere l’apprendimento motorio con lo scopo di stimolare la neuroplasticità e ridurre il rischio di una seconda lesione al LCA.
Risultati: La ricerca della letteratura è stata condotta da novembre 2020 a Marzo 2021 mediante le banche dati elettroniche Medline, PEDro, Cochrane Library, Scopus e sono stati selezionati 18 articoli. Purtroppo in questi studi non sempre vengono descritte nel dettaglio le strategie di motor learning utilizzate; le principali sono: pratica-ripetizione, interferenza contestuale, focus attentivo interno ed esterno, controllo visuo motorio dell’azione, interruzione del feedback visivo, tecniche di immagine motoria, apprendimento implicito.
Descrizione delle tecniche di motor learning:
Focus dell’attenzione (attentional focus)
Risultati di una revisione sistematica stabiliscono chiaramente che utilizzando le istruzioni con un focus esterno si ottengono migliori prestazioni motorie e tecniche rispetto a un focus interno dell’attenzione (2) (3) (4). Questo è dimostrato da maggiori angoli di flessione del ginocchio, maggior spostamento del centro di massa, minor picco di vertical ground reaction force e una migliore coordinazione neuromuscolare, mentre mantiene o migliora le prestazioni (ad es. altezza e lunghezza del salto) (4). Questi risultati sono promettenti, poiché portano ad una diminuzione del rischio di lesioni del LCA (tecnica di movimento migliorata) senza una riduzione della performance.
Apprendimento implicito (implicit learning)
L’apprendimento implicito minimizza la quantità di conoscenze esplicite in merito all’esecuzione del movimento. A questo scopo si utilizzano analogie o descrizioni metaforiche connesse con la visualizzazione dell’immagine per aiutare l’atleta ad apprendere l’abilità motoria (5).
Apprendimento differenziato (Differential Learning)
L’apprendimento differenziato promuove la variabilità del pattern motorio necessaria per far fronte alle variabili ambientali e individuali. Vengono proposte variazioni dello stesso movimento (profondità, lunghezza, direzione, velocità, posizione degli AASS, chiusura di uno/ due occhi), variazioni dell’ambiente ( per es. scarsa luminosità, muoversi sulla sabbia, con o senza scarpe nel rumore di uno stadio, in una realtà virtuale), variazioni dell’atleta (per es. in condizione d’affaticamento, con un sovraccarico).
L’interferenza contestuale (contextual interference)
L’interferenza contestuale nell’apprendimento motorio è definita come l’interferenza nelle prestazioni e nell’apprendimento che ne deriva dalla pratica di un compito nel contesto di altri compiti. La quantità di interferenza contestuale può variare tra basso nella pratica bloccata (ripetizione di una singola abilità il maggior numero di volte possibile) e alto nella pratica casuale (la pratica prevede il coinvolgimento di multiple abilità in un ordine casuale). I risultati dello studio hanno dimostrato che una più alta interferenza contestuale (pratica casuale) può portare a povere performance ma spesso porta a un migliore apprendimento rispetto la pratica bloccata. Ciò accade perché nella pratica casuale l’abilità viene ottenuta grazie ai tentativi, consentendo ad un individuo di sviluppare una varietà di strategie. E’ necessario decidere come programmare al meglio la pratica per facilitare l’apprendimento. Il livello di abilità di un paziente è un fattore che potrebbe essere necessario considerare: in generale, atleti di livello inferiore traggono maggiori vantaggi da una bassa interferenza contestuale, mentre gli atleti d’elite migliorano maggiormente sperimentando alti livelli di interferenza contestuale (5).
Immagine motoria (motor imagery) e osservazione dell’azione
(action observation)
In letteratura vengono descritte e messe a confronto tecniche di rappresentazione del movimento per comprenderne il ruolo nel processo di apprendimento motorio. “L’immagini motoria” (motor imagery) è definita come un’abilità cognitiva e dinamica che coinvolge la rappresentazione cerebrale di un’azione, senza la sua reale esecuzione motoria. “L’osservazione dell’azione” (action observation) è considerata come la rappresentazione interna di un insieme di movimenti evocati dall’osservatore durante la visualizzazione dal vivo dei movimenti. Il sistema dei neuroni specchio sembra funzionare in modo più efficiente attraverso l’allenamento con l’osservazione dell’azione, è meno impegnativo in termini di carico cognitivo e meno legato alle abilità del soggettto ad eseguire questa strategia. Questi strumenti di neuro allenamento senso motorio possono essere presi in considerazione per l’apprendimento o miglioramento di un gesto motorio, isolatamente o abbinato alla pratica fisica (6). Strategie simili vegono impiegate per modificare un gesto sportivo ritenuto non corretto e effettuare prevenzione secondaria di disturbi derivanti dallo sport. L’apprendimento osservazionale (observational learning) è un metodo conosciuto per comprendere il corretto movimento e avviene analizzando il video che compara l’esecuzione del gesto motorio da parte di un “modello esperto” e quello del soggetto in questione (self-observational) (7).
Interruzione del feedback visivo (visual feedback disruption)
L’interruzione del feedback visivo tramite gli occhiali stroboscopici, altera bilateralmente la cinematica dell’atterraggio. Utilizzare una tecnologia di interruzione del canale visivo, a supporto della riabilitazione tradizionale, può mimare lo stress cognitivo e le perturbazioni che avvengono durante la pratica sportiva favorendo l’utilizzo dell’afferenza propriocettiva per implementare il controllo neuromuscolare e ridurre il rischio di infortunio (8).
Conclusioni: In conclusione i risultati ottenuti non rispondono integralmente al quesito di ricerca. I trattamenti neuro muscolari descritti determinano un miglioramento di tutti gli outcomes funzionali riportati, dai test di salto, alle valutazioni cinematiche di anca e ginocchio, alle scale di auto valutazione. Questi presupposti positivi non trovano una conferma tangibile in quanto ad eccezione di due studi, mancano i dati epidemiologici inerenti al RTS e al numero di recidive, cruciali per la conferma dell’efficacia del programma svolto dall’atleta. . Nessun lavoro riporta fra gli outcomes neuroimaging post riabilitazione per determinare l’effetto dell’intervento sull’attivazione delle aree cerebrali.
Saranno necessarie ulteriori studi per poter confermare, nell’ambito della prevenzione secondaria e terziaria, se le strategie motor learning descritte possono ridurre il rischio di recidiva di lesione al LCA e quale fra queste possa essere ritenuta maggiormente efficace.
Bibliografia
1. Grooms D, Appelbaum G, Onate J. Neuroplasticity following anterior cruciate ligament injury: a framework for visual-motor training approaches in rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. maggio 2015;45(5):381–93.
2. Wulf G, Prinz W. Directing attention to movement effects enhances learning: a review. Psychon Bull Rev. dicembre 2001;8(4):648–60.
3. Gray R. Differences in Attentional Focus Associated With Recovery From Sports Injury: Does Injury Induce an Internal Focus? J Sport Exerc Psychol. dicembre 2015;37(6):607–16.
4. Benjaminse A, Otten E. ACL injury prevention, more effective with a different way of motor learning? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. aprile 2011;19(4):622–7.
5. Gokeler A, Neuhaus D, Benjaminse A, Grooms DR, Baumeister J. Principles of Motor Learning to Support Neuroplasticity After ACL Injury: Implications for Optimizing Performance and Reducing Risk of Second ACL Injury. Sports Med. giugno 2019;49(6):853–65.
6. Cuenca-Martínez F, Suso-Martí L, León-Hernández JV, La Touche R. The Role of Movement Representation Techniques in the Motor Learning Process: A Neurophysiological Hypothesis and a Narrative Review. Brain Sci. 2 gennaio 2020;10(1).
7. Enhancement of motor skill learning by a combination of ideal model-observation and self-observation – PubMed [Internet]. [citato 25 marzo 2021]. Disponibile su: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28931987/
8. Grooms DR, Chaudhari A, Page SJ, Nichols-Larsen DS, Onate JA. Visual-Motor Control of Drop Landing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Athl Train. Maggio 2018;53(5):486–96.
